DEPARTEMENT : TARN ET GARONNE

COLLECTIVITE : "COD_COLL" "LIB_COLL"

Nombre d’heures : "BAS_HEBDO_HH"

NOM : "IDF_AGENT" : "NOM_USUEL"

Prénom : "NOM_PRENOM"

Date de Naissance : "DAT_NAISSANCE"

Situation Familiale : "LIB_SIT_FAM" Nombre d’enfants : "NBENF"

Adresse : "LIB_ADRUE" "LIB_ADCOMP"

"LIB_ADVIL"

"COD_POS" "LIB_BURDIS"

I - S I T U A T I O N A D M I N I S T R A T I V E

Grade actuel : "LIB_GRADE"

Date d’entrée dans la F.P.T. : "DAT_ENTFTERR"

Date d’entrée dans la collectivité : "DAT_ENTCOLL"

Date de nomination dans le grade: "DAT_NOMGRAD_N1"

II - V O E U X D E L’ A G E N T

III - DETERMINATION DE LA NOTE CHIFFREE ET APPRECIATION ECRITE

"NOTREV3" : ; "NOTPROV2" : ; "NOTPROV1" : .

IV - L’AGENT CONCERNE déclare avoir pris connaissance de sa note chiffrée provisoire

Date: Signature :